Accueil du site L’analyse de la Marche Prescrire une Analyse Quantifiée de la Marche Demande d’examen électronique

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Ce formulaire vous permet de faire une demande d’examen d’analyse quantifiée de la marche en ligne.

Médecin demandeur
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Demande l’examen d’analyse quantifiée de la marche pour :
Patient
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description de la marche :
Autonomie :
marche seul [Obligatoire] : ?
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Examen d’analyse de la marche
Type d’examen [Obligatoire] : ?
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Pour l’Analyse Quantifiée de la Marche complète :
Cadre : ?
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Muscles que vous souhaitez analyser :
Pour l’Analyse Quantifiée de la Marche simplifiée :
Cadre :
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Pour l’examen complet comme pour l’examen simplifié, souhaitez-vous
Un examen de la posture (statique) ? : ?
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Vous souhaitez un avis médical [Obligatoire] : ?
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Renseignements administratifs
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
Si vous souhaitez joindre l’examen clinique orthopédique (amplitudes articulaires), vous pouvez le faire en joignant le document à cette demande. Vous pouvez également nous envoyer tout document (compte-rendus de consultation, compte-rendus opératoire, etc...) nous permettant de mieux cibler l’examen.
:

Vous pouvez le faire également par courrier, à l’adresse suivante :

CMPRE BOIS LARRIS

UCAMM

Avenue Jacqueline MALLET

BP 67

60260 LAMORLAYE

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Pièces jointes

  • Demande au format papier

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